Условия: тяжелый транспортный самолет-лидер и большая группа ведомых самолетов,
сложные метеоусловия: облачность 10 баллов, ливень, туман, земля практически не просматривается,
не работает наземное оборудование, необходимое для управления полетами в сложных метеоусловиях за исключением дальнего радиопривода и радиосвязи,
на борту отсутствует необходимая для навигации официальная информация,
на ведомых самолетах отсутствует необходимое навигационное оборудование
и другие (см. данные радиообмена и другие сведения о происшествии)
Факт: команда о срочном наборе высоты была подана только через 30 секунд после включения системы сигнализации опасного сближения с землей (ССОС).
Цель: установить причины задержки подачи команды командиром корабля-лидера о срочном наборе высоты борту и ведомой группе.
Происшествие: через несколько секунд после подачи команды самолеты ведомой группы столкнулись с горой, пилоты погибли.
Основная задача В течение 30 сек работы ССОС командир корабля-лидера должен был: проанализировать обстановку — сложная задача, когда отсутствует точная информация о месте самолета и о ведомой группе,
собрать информацию — сложная задача, поскольку полетные условия чрезвычайно сложны, системы посадки по приборам не работают, а наземные службы в ответ на запросы не дают информации об удалении,
выделить варианты: заход на посадку или уход на запасной аэродром,
оценить и взвесить варианты (заход на посадку или уход на запасной аэродром): сложная задача, поскольку нужно было предвидеть действия всех ведомых самолетов,
выбрать подходящий вариант,
принять решение о наиболее соответствующем действии и
подать команду экипажу и ведомым бортам.
Фоновая группа задач,
которые командир должен выполнять параллельно с задачей анализа причин срабатывания ССОС и решения о последующих действиях
В течение 30 сек работы ССОС командир корабля не прекращал:
1. Выдерживать режим полета — задача, требующая большого напряжения сил в сложных метеоусловиях.
2. Работать с группой ведомых самолетов. Воздействие группы на командира носило усложняющий ситуацию характер.
3. Работать с руководителем полетов. Дезинформация со стороны РП, сокрытие истинной информации, задержка сообщения об удалении и команда РЗП (“Посадка, после вывода экипажа на посадочном подскажешь удаление экипажам”), создание у командира уверенности в том, что руководитель полета контролирует обстановку с помощью радиолокатора — все это не могло не поставить командира корабля в затруднительное положение и еще больше усложнить ситуацию.
4. Работать с экипажем: реагировать на сообщения, делать запросы, ожидать ответы, перепроверять сведения, отдавать команды. Прежде всего нужно было вместе со штурманом установить точное место самолета — здесь была неясность.
Факторы, воздействующие на выполнение основной задачи
Анализ ситуации командиром корабля и отдача необходимой команды ведомым бортам за более короткое время невозможны из-за действия множества факторов:
общий стресс,
большое количество одновременно выполняемых задач,
отсутствие нужной навигационной информации на борту
отсутствие сообщения со стороны руководителя полета о плохом состоянии навигационного оборудования аэродрома.
Внезапный усложняющий фактор. Особенно важный для этого периода внезапный усложняющий фактор: усложнение ситуации с одним из ведомым бортов, которое следовало из его сообщения ( ”Сейчас я на нужной высоте, еще чуть-чуть и потеряю”. В ответ мгновенно прозвучала рекомендация товарища, одного из ведомых : “ Под двигатели становись, потеряешь”).
